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O que é uma NEGATIVA de Plano de Saúde?

É estabelecida NEGATIVA de um Plano de Saúde em situações em que a operadora de saúde se NEGA a proceder a COBERTURA de exames, cirurgias, medicamentos e procedimentos prescritos por profissionais de saúde (médicos), INDEFERINDO o pedido mesmo quando o usuário esteja adimplente

Doutor ' s Nomeação

As operadoras de Plano de Saúde tem respaldo legal para a NEGATIVA?

Na maioria das vezes as operadoras de Planos de Saúde justificam a negativa baseado no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). O ROL da ANS, normatizado através da lei 9.656/98, nada mais é do que uma lista categorizada e determinada em comum acordo entre governo federal e operadoras de saúde onde são determinadas as terapias, exames, procedimentos, cirurgias e doenças que dão direito a cobertura no plano de saúde. Atualmente o prazo para avaliação de medicamentos, procedimentos, cirurgias e outros que possam ser inclusos no rol é de 180 dias, com possibilidade de prorrogação por mais 90 dias.

Scans 3D

Quais as determinações foram estabelecidas no julgamento do ROL da ANS?

O tribunal de justiça decidiu pela taxatividade do rol, ou seja, que a partir de 8 de junho de 2022, todos os planos só são obrigados a exercer a cobertura sobre os procedimentos que constassem na lista da ANS. Infelizmente essa normativa prejudicou muito vários usuários de planos de saúde que já utilizavam da cobertura de procedimentos específicos que foram retirados subitamente dessa lista. 

 

Porém a câmara dos Deputados foi totalmente contra esse ROL taxativo e protocolou uma nova Lei 14.454/2022 que obriga as operadoras de planos de saúde autorizarem de forma imediata a cobertura de procedimentos médicos e dentários que sigam os seguintes critérios:

  • existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

  • existir recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS;

  • existir recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus similares nacionais

Estetoscópio

Os usuários/pacientes podem solicitar a inclusão de procedimentos no ROL da ANS?

É estabelecida NEGATIVA de um Plano de Saúde em situações em que a operadora de saúde se NEGA a proceder a COBERTURA de exames, cirurgias, medicamentos e procedimentos prescritos por profissionais de saúde (médicos), INDEFERINDO o pedido mesmo quando o usuário esteja adimplente

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